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Guide des droits et des démarches administratives

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Médiateur de l'Assurance maladie : comment y recourir ?
Question-réponse

Vous avez déposé une réclamation auprès de votre Caisse et sa réponse ne vous satisfait pas ? Il est possible, à certaines conditions, de saisir gratuitement le médiateur. C'est le conciliateur qui exerce les fonctions de médiateur. Dans certains cas, notamment si vous rencontrez des difficultés pour déclarer un médecin traitant, vous pouvez saisir le médiateur directement.

Tous les usagers du régime général de l'Assurance maladie peuvent saisir le médiateur.

Vous pouvez contacter le médiateur si vous vous trouvez dans l'un des cas suivants :

  • Vous estimez être victime d'un refus de soins

  • Votre réclamation concerne vos relations avec un médecin (exemple : vous ne parvenez pas à désigner un médecin traitant ou vous avez des difficultés pour obtenir un rendez-vous chez un médecin spécialiste dans des délais satisfaisants)

  • Vous souhaitez mettre en avant un dysfonctionnement de votre Caisse (exemples : horaires d'ouverture, qualité de l'accueil, délai de traitement des dossiers)

  • La réponse de la caisse ne vous satisfait pas

  • Vous n'avez pas reçu de réponse de la part de votre caisse

À savoir
Saisir le médiateur ne vous empêche pas de faire un recours auprès du Défenseur des droits.

Vous devez écrire au médiateur et adresser votre courrier à votre caisse d'Assurance maladie.

À noter
Un accusé de réception de votre courrier vous est systématiquement envoyé.

Certaines caisses :

  • Proposent d'adresser la réclamation au médiateur par mail 

  • Prévoient un accueil téléphonique ou sur rendez-vous

Pour plus d'informations, contactez votre caisse.

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)

À savoir
La CPAM met en ligne un questionnaire Difficultés d'accès à un médecin traitant à joindre au courrier si vous ne parvenez pas à désigner un médecin traitant.

Le médiateur étudie votre demande : il n'a pas vocation à trancher un litige, mais il établit ou rétablit une communication entre la caisse et vous.

Il peut  :

  • Expliquer la décision contestée

  • Vous accompagner pour trouver une solution acceptable par vous et par votre Caisse

  • Chercher à trouver un compromis que ce soit dans vos relations avec votre caisse ou avec votre médecin.

À savoir
la conciliation ne remplace pas les autres recours. Elle n'interrompt pas le délai de prescription.En revanche, la procédure devant un tribunal met fin à la procédure de conciliation.

Voir aussi

Pour en savoir plus

Références

Modifié le 21/10/2022 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)
source www.service-public.fr